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questionnaire médical
POUR VOTRE PREMIERE VISITE au cabinet dentaire
Merci de remplir soigneusement ce questionnaire médical
Nom
Prénom
Date de naissance
n° de ss
Adresse
Téléphone
Profession
Date du dernier examen médical.....................................................
Êtes vous suivi par un médecin ou un service hospitalier: NON OUI
Si OUI
Pourquoi........................................................................................
Nom et adresse du médecin qui vous suit.........................................
Prenez vous des médicaments: NON OUI
Si OUI précisez les noms et les posologies
.......................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Avez vous subi des interventions chirurgicales: NON OUI
Si OUI lesquelles..............................................................................
Avez vous été hospitalisé au cours des deux dernières années: NON OUI
Si OUI pourquoi......................................................................................
Avez vous eu une ou plusieurs des affections et/ou traitements de la liste suivante:
hypertension artérielle
asthme
ulcère
angine de poitrine
insuffisance respiratoire
pathologie hépatique
infarctus du myocarde
bronchite chronique
diabète
insuffisance cardiaque
tuberculose
maladie de la thyroide
affection valvulaire
hémorragies
insuffisance rénale
malformation cardiaque
maladies du sang
dialyse
troubles du rythme
transfusion
régime particulier
endocardite
épilepsie ou convulsions
traitement par irradiations
troubles circulatoires
crises de tétanie
chimiothérapie
chirurgie cardiaque
perte de connaissance
corcitothérapie
pace maker
accident vasculaire cérébral
sérologie HIV positive
rhumatisme articulaire aigu
dépression
pathologie oculaire
infection grave
troubles psychiatriques
pathologie ORL
Autre maladie ou traitement absent de la liste............................................
Connaissez vous votre tension artérielle NON OUI
Si OUI quels sont les chiffres...................................
Avez vous eu des complications à la suite d'anesthésies locales NON OUI
Si OUI lesquelles.......................................................................................
Avez vous eu des complications au cours de soins dentaires NON OUI
SI OUI lesquelles..................................................................................
Êtes vous allergique NON OUI
Si OUI à quoi.........................................................................................
Avez vous eu des saignements prolongés à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires NON OUI
Si OUI un médecin a-t-il diagnostiqué des troubles de la coagulation.................
Êtes vous enceinte NON OUI
Si OUI date prévue de l'accouchement.............................................................
Résumé des pathologies /contact avec le médecin traitant / précautions à prendre.
VOTRE ETAT DE SANTE peut interférer avecvotre santé bucco-dentaire.
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