questionnaire médical

02.06.2009

POUR VOTRE PREMIERE VISITE au cabinet dentaire

Merci de remplir soigneusement ce questionnaire médical

Date du dernier examen médical.....................................................

Êtes vous suivi par un médecin ou un service hospitalier: NON OUI

Si OUI

Pourquoi........................................................................................

Nom et adresse du médecin qui vous suit.........................................

Prenez vous des médicaments: NON OUI

Si OUI précisez les noms et les posologies

.......................................................................................................

........................................................................................................

Avez vous subi des interventions chirurgicales: NON OUI

Si OUI lesquelles..............................................................................

Avez vous été hospitalisé au cours des deux dernières années: NON OUI

Si OUI pourquoi......................................................................................

Avez vous eu une ou plusieurs des affections et/ou traitements de la liste suivante:

hypertension artérielle	asthme	ulcère
angine de poitrine	insuffisance respiratoire	pathologie hépatique
infarctus du myocarde	bronchite chronique	diabète
insuffisance cardiaque	tuberculose	maladie de la thyroide
affection valvulaire	hémorragies	insuffisance rénale
malformation cardiaque	maladies du sang	dialyse
troubles du rythme	transfusion	régime particulier
endocardite	épilepsie ou convulsions	traitement par irradiations
troubles circulatoires	crises de tétanie	chimiothérapie
chirurgie cardiaque	perte de connaissance	corcitothérapie
pace maker	accident vasculaire cérébral	sérologie HIV positive
rhumatisme articulaire aigu	dépression	pathologie oculaire
infection grave	troubles psychiatriques	pathologie ORL

Autre maladie ou traitement absent de la liste............................................

Connaissez vous votre tension artérielle NON OUI

Si OUI quels sont les chiffres...................................

Avez vous eu des complications à la suite d'anesthésies locales NON OUI

Si OUI lesquelles.......................................................................................

Avez vous eu des complications au cours de soins dentaires NON OUI

SI OUI lesquelles..................................................................................

Êtes vous allergique NON OUI

Si OUI à quoi.........................................................................................

Avez vous eu des saignements prolongés à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires NON OUI

Si OUI un médecin a-t-il diagnostiqué des troubles de la coagulation.................

Êtes vous enceinte NON OUI

Si OUI date prévue de l'accouchement.............................................................

Résumé des pathologies /contact avec le médecin traitant / précautions à prendre.

VOTRE ETAT DE SANTE peut interférer avecvotre santé bucco-dentaire.